قَسْطَرَة القَلْب Cardiac catheterization

[ماهر محمدي يس]

قَسْطَرَة القَلْب Cardiac catheterization










قَسْطَرَة القَلْب
Cardiac catheterization
ماهر محمدي يس

قَسْطَرَة القَلْب
cardiac catheterization
مُقَدِّمَة Introduction
تقنية قَسْطَرَة القَلْب وتَصْوير الأَوعِيَةِ التَّاجِيَّةCardiac catheterization and coronary angiography ، اِخْتِبَار لفَحْص القلب والشَّرايين التَّاجِيَّة arteriescoronary heart and ، وهو مصطلح شامل يستخدم لوصف إِجْراء إِدْخال قَسْطَرَة catheter في وِعاء أو غُرْفة في القلب
، وتستخدم لغرض تشخيصي أو علاجي لمُعالَجَة اضْطِرابات قَلْبِية heart chamber or vessel
وِعائِية في كل من الأطفال والبالغين .

تتم عن طريق إدخال قَسْطَرَة catheter إلى القلب عبر شريان طرفي مثل الشريان العضدي ، أو الشريان الفخدي ، وحاليا تتم هذه التقنية في بعض البلدان عن طريق (اليد) بدلا من الطريقة العادية التي لا يزال العالم يستخدمها حاليا وهي إدخال القسطرة عن طريق الفخذ ، وذلك بحقن وَسَط تبايُنِيّ contrast medium ، بعد إعطاء المريض مُخَدِّر مَوضِعِي ، ثم تدفع القَسْطَرَة إلى الأورطى فالبطين الأيسر ، وملاحظتها عبر شاشَة تلفزيونية TV screenلتحديد المكان الذي وصلت إليه القَسْطَرَة.

قسطرة القلب إما أن تكون قسطرة تشخصية diagnostic catheterization ،
أو قسطرة علاجية therapeutic catheterization.
قسطرة القلب التشخصية هى وسيلة لفحص غرف القلب والشرايين التاجية المغذية لعضلة القلب والشرايين والأوردة الرئيسية ويمكن استخدامها أيضا لتصوير الشرايين الكلوية والشرايين الطرفية .
أما قسطرة القلب العلاجية هى استخدام القسطرة فى توسيع شرايين القلب الضيقة بواسطة البالون balloon ، أو زرع دِعَامَات stents ، كذلك توسيع صمامات القلب الضيقة ، ويمكن استخدامها أيضا فى توسيع الشرايين الكلوية والطرفية.

وتصنف قَسْطَرَة القَلْب سواء للدراسة التشخيصية لتجميع معلومات أو بيانات ضرورية لتَقْييم حالة المريض ، أو للدراسة العلاجية كإِجْراء تداخلي interventional procedure يشمل تطبيق تَدابير عِلاَجِيَّةtherapeutic measures مثل حقن أدوية قَلْبِية وِعائِية معينة (علاج فارماكولوجيّ pharmacologic therapy ) ، أو ادخال قساطر لها تصماميم مُتَخَصِّصَة )علاج تَداوُلي (يدوي) therapy (manipulative ، وبَالونات balloons أو دِعَامَات stents تستخدم لمعالجة أو توسيع وعاء شريانى معين .

مع التقدم في مجال التَّصْوير الشُّعاعِيّ التَّدَاخُلي interventional radiology ، والعلاجى بقَسْطَرَة القَلْب cardiac catheterization في مجال أمراض القلب بصورة سريعة ، حلت محل جراحة القلب في كثير من الحالات .

تظل قَسْطَرَة القَلْب مفيدة لتقييم ديناميكية الدَّم hemodynamics بالقلب ، كما تزودنا ليس فقط بقياس الضَّغْطِ داخِلَ القَلْب intracardiac pressure ، وأيضا قياس التَّشَبُّع الأُكْسجينِيّ oxygen saturation ، والنِّتاج القَلْبِيّ cardiac output.
عادة قياس ديناميكية الدَّم المُزْدِوِج مع صُورَة البُطَين الأيسر left ventriculogramلتقييم وَظيفَة البُطَينِ الأَيسَر left ventricular function وتَصْوير الأَوعِيَةِ التَّاجِيَّة .
سيظل تَصْوير الأَوعِيَةِ التَّاجِيَّة مِعْيار قياسي لتشخيص مَرَض الشِّرْيان التَّاجِيّ coronary artery disease ، وتساعد كطريقة أساسية تستخدم في وصف التشريح التَّاجِيّ coronary anatomy الدقيق ، وتَقْييم المعلومات التَّشْرِيحية من هذا الإِجْراء لمعرفة مدى وجود التَّصَلُّب العَصيدِي الاِنْسِدَادِيّ obstructive atherosclerosis ، بالإضافة لمعرفة وَخامَة وشكل الآفات severity and morphology of lesions .
تَصْوير الأَوعِيَة التَّاجِية coronary angiography يساعد في تزويدنا بتَقْييم كَيفِيّ qualitative assessment لجَرَيان الدَم التَّاجي coronary blood flow ، وتحديد الأوعية الجانبية collateral vessels ، يتم تَصْوير الأَوعِيَة التَّاجِيَّة باستعمال هذه الطريقة ، حيث نستخدم عدد من الإجراءات مثل تَصْوير الأَوعِيَة angiography ، ورَأْب الوِعاء بالبَالون angioplasty balloon، كذلك يمكن فَغْر الحاجِز الأذينى بالبَالون balloon atrial septostomy ، وبَضْعُ الصِّمامِ المِتْرالِيّ بالبالون balloon mitral valvotomy وهو ا لعلاج المفضل لتضيق الصمام الميترالي .

التطور التاريخي Historical development

في أوائل عام 1844 ، قاد اخْتِصَاصِيّ الفسيُولُوجْي physiologist الفرنسي كلود بيرنار Claude Bernard التجريب بوضع قساطر catheters في قلوب الحيوانات ، وتكللت بنجاح القَسْْطَرَة catheterization لكلا البُطَينين ventriclesالأيمن والأيسر للحصان .

في عام 1929م جرب الجراح الألماني فيرنر فورسمانWerner Forssman على جُثَّة بَشَرِية بوضع قَسْطَرَة بَولِية urological catheter من وَريد بالذراع إلى الأُذَين الأَيمَن right atrium ،
وذهب فورسمان إلى حد شق أورده ساعده forearm واستخدام قَسْطَرَة إلى الأُذَين الأَيمَن مستعملاً مُراقَبَة التَّنْظير التَّأَلُّقِيّ fluoroscopy والمِرْآة mirror ، وعندئذ مشى إلى قسم الأشعة حيث عملت صُورَة إشُعاعِيَّة للصدر لتوثيق هذا الإنجاز كأول إنسان أجريت له قَسْطَرَة قَلْب .

في عام 1956 اشترك كورناند وريتشارد وفورسمان Cournand, Richards and Forssmann في جائزة نوبل في الفسيُولُوجْيا والطِّبّ لإسهامهما في تَقَدُّم قَسْطَرَة القَلْب .
في أوائل عام 1940عمل آندريه كورناند Andre Cournand في نيويورك مع هلميرت رنجز وديكنسون ريتشارد Hilmert Ranges and Dickinson Richards ، وبدأ استعمال قَسْطَرَة القَلْب الأَيمَن في فحوص شامِلة الوَظيفَة القَلْبِيَّة cardiac function في كل من الشخص الطبيعي والمَريض.
خلال1950م بواسطة سونز جودكنز Sones Judkins زادت طرق القَسْطَرَة والتقنيات في العدد ، وشمل التحسين تطور طَريقَة سيلدينجر Seldinger (لبزل الأوعية عبر الجلد) ، وطرق إدخال قَسْطَرَة عَبْرَ الحاجِز transseptal للقلب الأيسر وتقنيات القَسْطَرَة الانْتِقائِية catheterization selective للشِّرْيانِ التَّاجِيّ coronary artery .
في عام1950م طور ويليام راسكندWilliam Raskind الإجراءات التي نجحت في تعزيز جَرَيان الدَم الرِّئَوِيّ pulmonary blood flow بواسطة إحداث أو تضخيم عَيب الحَاجِز الأُذَيْنِيّ atrial septal defect باستعمال بَالون balloon .
في 1953عام طور سيلدينجر Seldinger طريقتة عن طَريق الجِلْد percutaneous
للقَسْطَرَة بإِدْخال القساطر لكل من القَلبِ الأَيمَن والأَيسَر .

في عام 1958 م بدأ ماسون سونز Mason Sones تطوير إجراءات تَصْوير الأَوعِيَة
التَّاجِيَّة الانْتِقائِية selective coronary angiography باستعمال تَضْخيم الصُّورَة image amplification والتَضْخيم البَصَرِيّ optical amplification بواسطة طريقة سينَمائِيّة cinetechnique عالية السرعة .

خلال عام 1960 حدث تقدم هائل في علم الأشعة radiology ، والطِّبّ القَلْبِي الوِعائِي cardiovascular medicine ، والتكنولوجيا technology ، والتَّصْوير الإشُعاعِيّ
radiographic imaging والتسجيل recording ، والمُرَاقَبَة الوَظيفِيَّةphysiologic
monitoring ، والمستحضرات الدوائية القَلْبِيَّة الوِعائِيَّة cardiovascular pharmaceuticals ، والإمداداتsupplies ، والمُعَدَّات equipment كل ذلك ساهم في تقدم قَسْطَرَة القَلْب cardiac catheterization .

في 1960كيّف شارلز دوتر وجوفريدو جينسيني Charles Dotter and Goffredo Gensini طَريـقة سيلدينجر technique Seldinger (لبزل الأوعية عبر الجلد) باستعمال قساطر خاصة تكون أكثر مُمارَسَة لقَسْطَرَة القَلب الأَيسَر .
طور سونز Sones القَسْطَرَة catheter ليدخل انْتِقاء الشَّرايين التَّاجِيَّة coronary arteries جِسْم صُلْب نسبياً وطرف مُسْتَدِق tapered tip لضبط التَدْوير ، لتعمل أسهل للمُنْحَني مثل التقدم تجاه وُرَيقَة الصِّمام الأوُرْطي الأَيسَر leaflet left aortic valve ، بعد هذا الإجراء أصبح التَّصْوير الشِّرْيانِيّ التَّاجِيّ الانْتِقائِيّ selective coronary angiography آمن وأصبحت مِعْياراً ومَرْجِعاً في تشخيص مَرَض الشِّرْيان التَّاجِيّ coronary artery disease .

خلال السنوات التالية حدث تطور شمل قسطرة الإرشاد الذاتي self-guiding catheter بواسطة لاتيجولا وران Lategola and Rahn ، وقسطرة تَعْوِيْم البَالونballoon flotation catheter بواسطة سوان وجانْز Swan and Ganz ، ورَأْب الوِعاء التاجي عَبْرَ التجويف مِن خِلالِ الجِلْد (تَوسيع الوِعاء التاجي خِلال الجِلْد)
transluminal coronary angioplasty (PTCA) percutaneous
وكان أول إدراك ووصف في عام 1964م بواسطة د. دوتر ود. جودكنز Dr. Dotter and Dr. Judkins .
من عام 1970م إلى الآن حدث تطور كَبير واعْتِماد متزايد للتطبيقات في مجال قَسْطَرَة القَلْب ، مع تنوّع التقنيات التداخلية interventional techniques .
كما سهلت تطبيقات الكمبيوتر في قَسْطَرَة القَلْب من التطور والنمو السريع لتخصص العلوم الطِبِّية القَلْبِية الوِعائِية cardiovascular medicineوالجراحة ، هذا التقدم طور قَسْطَرَة القَلْب وأصبحت دراسة التشخيص أو الإجراءات التداخلية منخفضة الخطورة .
في 1974 طور زيمرمانZimmerman H. A التقنية داخِل الأَوعِيَةintravascular technique لقَسْطَرَة القَلب الأَيسَر لإِنْسان ، كما شارك زيمرمان Zimmerman في إنجاز مُتَواقِت لكل من قَسْطَرَة القَلب الأَيمَن والأَيسَر.
في عام 1974م اخترع د. اندرياس جرونتزج Dr. Andreas Gruentzig التجارب الأولى باستخدام بالون لتَوسيع الوِعاءِ التاجي خِلال الجِلْد PTCA balloon .
في عام 1986 م قُدِّمِت أداة نزع اللويحة plaque في الشريان التاجِيّ ، وفي عام 1987م تقرر أول استعمال دِعَامَات stents للشريان التاجِيّ في الإنسان ، وبين عام 1993 وعام 1997م أصبح استخدام الدِعَامَات شيء مألوف يزيل مُضاعَفات كثيرة لقلب الإنسان .
استمر تطور مجال قَسْطَرَة القَلْب cardiac catheterization، وامتد ليحدث إجراءات علاجية أكثر بواسطة التقدم في مجالات عِلْم المَوَادّ والتنميم miniaturization .


الغرض من قَسْطَرَة القَلْب The purpose of cardiac catheterization

1- فَحْص جَرَيان الدَم blood flow وضَغْط الدَّم blood pressure في غُرَف القَلْب chambers of heart ، وفحص جَرَيانِ الدَم blood flow في الشَّرايينِ التَّاجِيَّة وفي حالة مَرَض الشِّرْيان التَّاجِيّ (CAD) coronary artery disease ، ونحدد أي الإجراءات نحتاجه مثل الجراحة أو استخدام نمط آخر لفتح الأوعية الدموية المقفلة blood vessels blocked ، ونعالج مَرَض الشِّرْيان التَّاجِيّ بواسطة فتح الأوعية الدموية blood vessels المقفلة برَأْب الوِعاء angioplasty .
2- لفحص ضخ فِعْل القلب action of heart ، ودراسة كيفية عمل صِمامات القَلْب heart valves جيداً .
3- تشخيص الحالات المرضية لمرضى القلب الذين يعانون من الأمراض التالية :
أ - داءُ القَلْب الرُّومَاتزمِيّ rheumatic heart disease ، وهو ينقسم إلى نوعين رئيسين :
- أمراض الصِّمام المِتْرالِي mitral valve (ارتجاع regurgitation أو الضيق stenosis)، حيث يتم الحقن في البُطَين الأَيسَر .
- أمراض الصِّمامُ الأوُرْطي aortic valve(ارتجاع regurgitation أو الضيق stenosis) حيث يتم الحقن في البُطَين الأَيسَر والأوُرْطي .
ب- اكتشاف وجود عَيب قَلْبِيّ خِلْقِيّ congenital heart defect ، وهل حالته وَخيمة severe ، ويتم حقن المريض في البُطَين الأَيمَن وذلك لتوضيح هل يوجد عَيب فى الحَاجِز البُطَيْنِيّ (VSD) ventricular septal defect أو يوجد عَيب الحَاجِز الأُذَيْنِيّ atrial septal defect (ASD) ، وتستعمل قَسْطَرَة القَلْب أحياناً لتصحيح العَيب defect .
ج- ارتفاع ضَغْطِ الدَّم فى الشِّرْيان الرِّئَوِيّpulmonary artery hypertensive disease ، ويتم حقن المريض في البُطَين الأَيمَن .
هـ- مرض الشِّرْيان التَّاجِيّ coronary artery disease ، ويتم حقن المريض في الشِّرْيان التَّاجِيّ الأيسر الذي يحيط بالقلب من الخارج ويتم عمل أوضاع مختلفة : مائل أمامي أيسر LAO بزاوية 530 ، 545 ، 560 ، 590 ، مائل أمامي أيمن RAO بزاوية 530 لتوضيح هل يوجد آفة تَضَيُّقِية stenotic lesion في الشرايين التاجية الرئيسية أم لا ، ثم يحقن أيضاً في الشِّرْيانِ التَّاجِيّ الأيمن الذى يحيط بالقلب من الناحية الأخرى ويتم عمل وضع مائل أمامي أيسر LAO بزاوية 530 ، ووضع مائل أمامي أيمن RAO بزاوية 530 .
د- أمراض تصيب عَضَلِة القَلْب myocardium مثل الْتِهاب عَضَلة القَلْب myocarditis ، واعْتِلاَل عَضَلَة القَلْب cardiomyopathy .
4- التوسيع بقسطرة بَالُونية dilatation balloon catheter ، في هذه الحالة يتم دخول قسطرة بَالُونية في حالات الضيق وذلك لتوسيع :
- ضيق الصِّمام الرِّئَوِيّpulmonary valve stenosis .
- ضيق الصِّمام الميِتْرالِي mitral valve stenosis.
- ضيق الصِّمام الأوُرْطي stenosis aortic valve .
5- قسطرة القلب مفيدة في حالات تركيب منظمات دقات القلب الكهربائية pacemakers المؤقتة والمستديمة ، وأجهزة منع الموت المفاجئ والتي تقوم باعطاء صدمات داخلية للمريض في حالة حدوث اضطراب شديد في دِراسَة الفِيزْيُولُوجْيا الكَهْرَبِيَّة للقلب electrophysiology study EPS ، وتركيب فلتر بالوَريد الأَجْوَف السُّفْلِيّ inferior vena cava لمنع حدوث الجُلْطَة الرِئَوِيَّة pulmonary clot .
6- استخدام قساطر تشخيصية وعلاجية diagnostic and therapeutic catheters للشَّرايينِ التَّاجِيَّة coronary arteries لتَوسيع بَالُونيّ balloon dilatation وتركيب الدِّعَامَات stents بما فيها الدِّعَامَات الدوائية (الذكية) ، وللشرايين الطرفية (شَرايين الكُلْيَة renal arteries ، شَرايين الدِّماغ brain arteries ، شَرايين الطرف السفلي (الساقين) lower limb arteries .

تحضير المريض Patient preparation

من الضروري إخبار الطبيب إذا كانت هناك :
1- حساسية (أَرَجِيّة) allergy لصبغة اليودiodine عند استعمال مواد تباين contrast material يودية أو أي مواد أخرى تحتوي يود .
2- الرَّبْو asthma أو وجود تَفاعُل أَرَجِيّ خطير (فرط الحساسية anaphylaxis ) من أي المواد ، مثل زُعَاف venom لَسْعَة النَّحْل sting bee .
3- الحساسية (الأَرَجِيَّة) لأي أدوية medicines ، وإذا كان يأخذ أدوية مشكلة الانْتِصاب (الانْتِعاظ) ، مثل( فياجرا Viagra ، ليفترا Levitra ، سيلز Cialis) . وهذا الاختبار يتطلب استعمال دواء نِتْرات مثل نِتْروجليسِرين (دواء موسع للأوعية التاجية) nitroglycerin فيجب أن يخبر الطبيب .
4- أي مشكلات مثل النَّزْف bleeding أو أخذ دواء مَانِع التَّخَثُّر anticoagulant ، أو تكون المريضة حامِل pregnant ، أو حالة داء كُلْوِيّ kidney disease .
حيث يسبب استخدام مواد التباين خلال قَسْطَرَة القَلْب ضَرَر للكلية عندما يكون هناك قصور فى وَظائفَ الكُلَى impaired kidney function ، ويفضل أن يعمل تحاليل وظائف كلى بالدَّم (الكرياتينين creatinine) ، ونِتْرُوجين يوريا الدَّم blood urea nitrogen( .
5- مرضى السُّكَّرِيّ diabetics ، خاصة إذا أخذ المريض ميتفورمين (دواء خافِض لِسُكَّر الدَّم) metformin )جلُوكوفِيج (Glucophage ، تعليمات من الطبيب بوقف الدواء قبل 48 ساعة الفحص .
6- لا يأكل أو يشرب ( عدا كمية صغيرة من الماء) لمدة 6-12 ساعة قبل الفحص ، إذا كان يأخذ أي أدوية ، يسأل الدكتور أي هذه الأدوية يأخذها يوم الفحص .
7- قبل الفحص يزيل أي قِلاَدَة necklace ، سِوار bracelets، خواتم rings وأي مجوهرات أخرى . أيضـاً نزيل مِصْقَل الأظُّافُر nail polishمن أظافر أصابع اليد fingernails ، ومن أظافر أصابع القدم toenails .
8- التأكد من تفريغ المثانة bladder تماماً قبل الفحص .

الرِّعايَة التالٍية للقَسْْطَرَة Postcatheterization care
- نخرج القسطرة من موضع ادخالها ، لنمنع النَّزْف bleeding يحتاج الموضع للغلق باستعمال الضغط pressure ، وغالبا لاتحتاج لعمل غُرَز stitches، أو أي طريقة أخرى . مثلاً إذا غرزت القسطرة في الرسغ أو الأُرْبِيَّة groin ، نثبت الضغط ونطبقه على المنطقة حوالي 10 دقائق لوقف النَّزْف ، عندئذ نضغط بوضع ضِماد dressing على المنطقة.
- عادة تأخذ الإِجْراءات كلها حوالي ساعة ، ولكن ممكن أن تأخذ أكثر إذا تطلب اختبارات إضافية ، طول الفحص لا يؤشر على خطورة الحالة .
- بعد الفحص يأخذ المريض إلى حجرة الملاحظة لعمل مُرَاقَبَة دورية لسُرْعَة القَلْب heart rate ، وضغط الدم blood pressure ، ودَرَجَة الحَرارَةtemperature ، ونراجع علامات النَّزْف bleeding عند موضع ادخال القسطرة . والنبض ولون الزراع أو الساق حيث مكان ادخال القسطرة ، وإذا ادخلت القسطرة من الفخذ يرقد المريض على السرير مع امتداد الساقين لمدة 4-12 ساعة معتمداً على الحالة الطبية واستخدام إِجْراءات مضبوطة ، وبعد ذلك يتحرك بحرية ولكن يتجنب النشاط العنيف على الأقل لمدة 1-2 يوم .
- الطفل الذي يعمل قسطرة قلب يحتاج لوالديه لساعات عديدة بعد الفحص لنمنع الطفل من تحريك الساق .
- يجب أن يشرب المريض سوائل كثيرة لساعات عديدة بعد الفحص ، هذا يمنع الجْفاف (نقص السَّوَائِل) dehydration ، ويساعد تدفق خروج مواد التباين (الصبغة) من الجسم .
- لا يعمل هذا الفحص للأشخاص الذين عندهم حساسية شديدة allergic reaction severe للصبغات ، وفي حالة الارتفاع الشديد لضغط الدم high blood pressure ، وفَشَل القَلْب heart failure ، ومشكلات نَظْم القَلْب heart rhythm ، وأمراض الفَشَل الكلوي renal failure ، والفَشَل الكَبِدى liver failure .
- عادة لا تعمل قسطرة القلب cardiac catheterization خلال الحمل pregnancy لأن الإشعاع يضر الجَنين fetus ، وفي الحالات العاجِلَة والطوارئ نستعمل مريلة رصاص لحماية الجنين .
- في حالة الإِرْضاع من الثَّدْي breast-feeding، يستعمل نِظام غِذائِيّ بعد الفحص للطفل من يوم ليومين .
حالياً أصبح تصوير الشَّرايينِ التَّاجِيَّة coronary arteries يتم في ثوان قليلة بواسطة التصوير المقطعي المتعدد المقاطع (الشرائح)MSCT أو بواسطة التصوير المقطعي بالحزمة الإلكترونية electron-beam CT (EBCT) والتصوير بالرنين المغناطيسي MRI بدلا من تَصْوير الأَوعِيَة angiography لتقييم أعراض مرض الشَّرايين التَّاجِيَّة .

حاليا في بعض الدول أصبح يستخدم روبوت طبى آلى فى إجراء قسطرة القلب يتميز بعدة مميزات منها الدقة الشديدة فى زراعة الدعامات صغيرة الحجم، وأداء مهام دقيقة فى مساحة صغيرة جداً، من دون أن ترتعش أصابعه كما يحصل إذا أصيب الطبيب البشرى بالإرهاق.

ماهر محمدي يس
خبير تقني الأشعة والتصوير الطبي
عضو شبكة تعريب العلوم الصحية
منظمة الصحة العالمية – شرق المتوسط